Assurance Maladie : Un montant record de fraudes détectées

618 095 euros, c'est le montant des préjudices financiers subis détectés par la CPAM en 2023.

L'organisme, qui a plutôt pour habitude de délivrer des indemnités plutôt que de les reprendre, se montre pourtant satisfait, et même fier, d'avoir repéré les fraudeurs à l'assurance maladie. En effet, le directeur de l'établissement altiligérien, Frédéric Brance, déclare ce 12 avril devant la presse : « C'est un chiffre très important qui représente un bond en avant majeur. »

En effet, ce montant témoigne d'une hausse de près de 42 % par rapport à l'année dernière, et qui suit la tendance nationale, puisqu'en France, la CPAM a détecté et stoppé un total de 466 millions d'euros au cours de l'année 2023. Soit près de 50 % de plus qu'en 2022.

Et il vient d'autant plus se compléter avec près de 256 000 euros de préjudices évités. Ce sont par exemple des prestations initialement prévues pour une longue période, parfois jusqu'au décès, qui n'ont pas lieu d'être. 

Plus de fraudes ou plus de contrôles ? 

Mais alors si autant de fraudes sont détectées, et que leur nombre augmente chaque année, est-ce parce qu'il y a davantage de personnes malhonnêtes, ou parce que la CPAM endosse de plus en plus le costume de contrôleur ? Difficile de répondre précisément à cette question, mais le directeur Frédéric Brance préfère s'en tenir à une hausse significative de la qualité de ses effectifs. 

Et en effet, il souligne qu'un recrutement a permis de renforcer les équipes dédiées à ce sujet, qui sont aujourd'hui environ une dizaine. Et il complète : « À l'échelle nationale, six nouveaux cyberenquêteurs permettent de repérer certaines dérives, y compris dans le département. Et ce résultat, nous l'obtenons aussi après avoir mis en place des procédures, qui ont notamment permis d'optimiser le travail des enquêteurs. Par exemple, nous avons associé le service de lutte contre la fraude à la direction comptable et financière. »

Une collaboration entre les deux secteurs qui sert à mettre en évidence des dossiers, qui peuvent paraitre « louches », sur lesquels une investigation est nécessaire. 

Qui sont les fraudeurs ? 

Parmi les fraudeurs repérés, Frédéric Brance dénombre une part approximativement égale de professionnels de santé (38 %), d'établissements (28 %), et d'assurés (34 %). Mais il note tout de même, que le nombre de dossiers concernant des établissements est exceptionnellement plus faible que l'an passé, « tout simplement parce qu'il n'y a pas eu de contrôles de T2A (tarification à l'activité, Ndlr) en 2023. Il faut donc s'attendre à ce qu'il y en ait beaucoup en 2024. »

Anecdote assez fortuite : un des employés de la CPAM s'est trouvé pris la main dans le sac. Alors qu'il était en arrêt maladie, il était en fait parti en vacances aux Seychelles. Peinard...

De l'avertissement à la prison, les sanctions peuvent être lourdes

Ce bilan des contrôles des fraudes à l'Assurance maladie est le résultat d'une réelle politique de la CPAM, qui vise également à sanctionner au mieux et le plus rapidement possible les individus malhonnêtes. 

Pour cela, et selon la gravité de la fraude (différenciée de l'erreur), le Directeur, et la Commission des pénalités, peuvent déterminer l'importance de la peine encourue. 

Celle-ci peut aller du simple avertissement à la peine de prison (pas de cas en Haute-Loire), en passant par la pénalité financière, l'action conventionnelle (suspension ou retrait du conventionnement) ou encore l'action pénale.