Bien loin des chiffres records observés dans certaines grandes villes, la Haute-Loire n’échappe pourtant pas à la fraude à l’Assurance maladie. En 2025, plus d’un million d’euros de fraudes ont été détectés par la CPAM, un montant en constante augmentation.
Pour les agents de la CPAM chargés de ces investigations, la question reste : faut-il se féliciter de révéler toujours plus de fraudes ou, au contraire, s’en inquiéter ? Confrontés à des manœuvres toujours plus élaborées, ils doivent faire face à des combines de mieux en mieux ficelées, où certains commanditaires parviennent à jouer avec les failles du système.
« La première définition de l'arrêt de travail, c'est tenir le lit. » Delphine Lepinay
En quelques chiffres
Préjudices évités ou subis
Les préjudices subis représentent les sommes versées par l’Assurance Maladie avant que la fraude ne soit détectée. Autrement dit, l’argent a déjà été payé lorsque la CPAM découvre que les remboursements ou les facturations étaient irréguliers. Tandis que les préjudices évités correspondent aux sommes que la CPAM est parvenue à bloquer avant paiement grâce aux contrôles et aux outils de détection.
La CPAM de Haute-Loire annonce avoir détecté 1,059 million d’euros de fraude en 2025, contre environ 1,018 million d’euros en 2024, soit une hausse d’environ 40 000 euros.
En 2025, les préjudices subis s’élèvent à 719 629 euros, avec près de 60 % opérés par des assurés, contre 339 296 euros de préjudices évités dont 58 % sont effectués par des professionnels de santé.
Sur le terrain, trois investigatrices, accompagnées de deux agents agréés et assermentés, passent au crible dossiers et signalements pour remonter la piste des fraudeurs.
De la faute à la fraude
Souvent signalée ou dénoncée, la fraude regroupe plusieurs méthodes d'action. Parmi elles, les activités non autorisées durant des arrêts de travail, la falsification d'avis d'arrêts de travail, le non-respect des conditions de prise en charge ou encore la facturation d'actes fictifs. Un large panel de processus et des préjudices qui peuvent s'élever à des milliers voire des centaines de milliers d'euros.
Au cours de l'année « c'est un dossier mixte fraude-faute avec énormément d'anomalies », explique Anne Brunelle, directrice comptable et financière à la CPAM. Un dossier rempli d'irrégularités qui s'élèvent à plus de 107 000 euros. L'auteur des faits, un transporteur sanitaire, est incriminé pour : surcharge de description, remboursements non dus avec des déclarations erronées, ou encore transport par un chauffeur non diplômé pour l'exercice. En plus du remboursement de la somme, le professionnel doit s'acquitter de 27 500 euros de pénalités.
La Haute-Loire pas épargnée
Parmi plus de 800 signalements effectués en Haute-Loire, beaucoup concernent les activités professionnelles non autorisées durant un arrêt maladie. Anne Brunelle évoque le cas d’une aide-soignante ou encore d'un arbitre rémunéré alors qu'il était en arrêt maladie. Comme l'explique la directrice, « les activités autorisées doivent être mentionnées sur l'arrêt de travail, le médecin a une case à cocher avec activités autorisées et il faut qu'il les énumère. »
Si ces infractions restent parmi les plus fréquentes, certains dossiers traités par la CPAM révèlent des mécanismes de fraude bien plus élaborés qui ont de quoi étonner. Le cas d’un médecin a notamment retenu l’attention des enquêteurs. Avec certains patients vus près de 500 fois au cours de l'année et des actes fictifs facturés, un préjudice s'élevant à plus de 50 000 euros qui devra être remboursé, auxquels s'ajoutent près de 28 000 euros de pénalités.
« Ce sont des entreprises créées de toutes pièces uniquement dans le but de commettre une fraude. » Anne Brunelle
Une affaire de fraude en bande organisée a notamment mis au jour un réseau local : faux bulletins d’hospitalisation, faux arrêts maladie, faux bulletins de salaire. Les enquêteurs ont découvert une série de documents falsifiés reliés entre eux et provenant d’une même commune. Semblables à de vraies sociétés, elles sont des « coquilles vides » comme l'explique Anne Brunelle « ce sont des entreprises créées de toutes pièces uniquement dans le but de commettre une fraude ».
L’usurpation d’identité représente également une menace croissante. Une fois l’accès obtenu à un compte Ameli, les fraudeurs modifient les coordonnées bancaires afin de transférer les remboursements sur leurs propres comptes. Pour les usagers, il devient alors presque impossible de s’en apercevoir sans consulter régulièrement leur espace personnel.
Une présence constante
« Il faut qu'on se forme assez régulièrement, on a suivi des formations sur les faux documents pour détecter que c'est un faux document. » Anne Brunelle
Malgré les nombreux dispositifs de contrôle déployés, la CPAM fait évoluer ses outils de contrôle avec la mise en place d’ordonnances numériques sécurisées, un téléservice capable de repérer les situations de surconsommation, ainsi que le croisement de plusieurs bases de données publiques afin d’identifier les incohérences dans les dossiers.
À ces dispositifs s’ajoute désormais l’utilisation de l’intelligence artificielle pour détecter certaines anomalies, alors même que cette technologie peut aussi servir à falsifier des documents. Un travail de surveillance qui vient compléter les contrôles quotidiens menés sur le terrain par les agents et enquêteurs. « Il faut qu'on se forme assez régulièrement, on a suivi des formations sur les faux documents pour détecter que c'est un faux document » souligne Anne Brunelle.
Avec 19 dépôts de plainte, 4 signalements au procureur, 33 pénalités financières, 8 avertissements à des assurés et 8 autres à des professionnels de santé, les chiffres de recouvrement de la CPAM de Haute-Loire se situent au-delà de la moyenne nationale. Une dynamique appelée à se renforcer encore en 2026, avec des objectifs revus à la hausse.