La lutte contre la fraude (LCF) est un axe d’actions prioritaires pour l’Assurance Maladie, au regard du poids des dépenses de santé financées par la solidarité nationale (près de 230 milliards d’euros par an et 800 millions d’euros en Haute-Loire).
« Nous gérons plus de 230 000 assurés sur le département de la Haute-Loire et plus de 1650 professionnelles de santé. Tous ces publics, compte tenu des sommes que nous gérons, parfois, suscite des cas de fraudes », explique Frédéric Brance, directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Haute Loire.
« On a su identifier de nombreuses fraudes, néanmoins, il ne faut pas s’en féliciter, car on constate qu’on a encore des efforts à faire pour dissuader les fraudeurs »
En 2021
Les actions de la CPAM de la Haute-Loire ont permis de détecter 347 556€ de préjudices financiers subis et 98 748€ de préjudices évites en 2021 (contre 435 095€ de préjudices subis et 103 631€ de préjudices évités en 2019).
En 2022
Les travaux présentés au 18 novembre 2022 par la CPAM de la Haute-Loire font apparaître une estimation du préjudice financier subi de 267 000€ et 113 000 € de préjudices évités, c’est-à-dire détectées avant le versement des prestations aux assurés et professionnels de santé.
« Il n’y a pas vraiment de typologie de fraude. Les fraudes sont très variées. Les publics qui fraudent sont aussi très variés », a assuré le directeur de la CPAM de Haute-Loire.
Les cas détectés correspondent le plus souvent à la poursuite d’une activité non autorisée pendant un arrêt de travail, la dissimulation de ressources dans le cadre d’une demande de Complémentaire Santé Solidaire ou de l’aide supplémentaire invalidité et la falsification de prescriptions de médicaments :
- 22 % des fraudes détectés sont effectuées par des assurés ;
- 38 % des fraudes détectés sont effectuées par des professionnels de santé ;
- 40 % des fraudes détectés sont effectuées par des établissements de santé et médico-sociaux.
« C’est un bon bilan, on a su identifier de nombreuses fraudes, néanmoins, il ne faut pas s’en féliciter, car on constate qu’on a encore des efforts de pédagogies à faire pour dissuader les fraudeurs. De la pédagogie, mais aussi des sanctions. Frauder, c’est voler, donc il faut sanctionner durement les fraudeurs », a livré Frédéric Brance.
Les objectifs de la CPAM
Pour lutter contre les abus et les fraudes, la priorité de l’Assurance Maladie est d’abord de faire évoluer les comportements en favorisant le respect des bonnes pratiques et en responsabilisant tous les acteurs.
« Il est important de rappeler aux fraudeurs qu’ils risquent d’être attrapés par l’assurance maladie. Lorsqu’ils seront repérés, non seulement nous leur réclamerons les sommes indûment perçus, mais aussi, nous les sanctionnerons sévèrement », a affirmé Frédéric Brance.
Nouveaux dispositifs de lutte anti fraude
« Nous avons des outils informatiques qui nous permettent d’identifier les fraudes presque en amont, de les détecter et de les stopper. On a aussi du personnel administratif et médical qui vérifie de nombreux dossiers », a décrit le directeur de la CPAM.
« Nous avons des dispositifs assez variés qui nous permettent d’aller taper les fraudeurs aux portefeuilles. »
Le développement des actions de lutte contre la fraude est un enjeu majeur. Pour cela, de nouvelles actions vont être expérimentées d’ici fin 2022 avant une généralisation en 2023 :
- Surveillance des arrêts itératifs de courte durée ;
- Contrôles précoces d’arrêts de travail pour deux motifs fréquents : les dorso lombalgie et les arrêts pour syndrome dépressifs et/ou anxiété ;
- Renforcement du suivi et de l’accompagnement des assurés avec des arrêts de longue durée.
À titre d’illustration, sur le mois de novembre 2022, 46 contrôles ont été réalisés et 16 constats d’absence ont été déposés.
« L’ordonnance numérique qui va être généralisée d’ici début 2023, va nous permettre d’éviter les fraudes avec des falsifications de documents. On a aussi les technologies de data mining, qui permettent d’identifier des profils de fraudeur et de mieux les repérer et ensuite de pouvoir les sanctionner grâce à des statistiques », a conclu Frederic Brance.